定 義
Definition
弱視（amblyopia）是指單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡的視力，或雙眼視力相差兩行以上，眼部檢查無器質(zhì)性病變。弱視目前全球發(fā)病率大約為1%～5%。
病 因
Causes
在兒童視覺發(fā)育早期，由于異常的視覺體驗，造成視網(wǎng)膜成像模糊，視覺信號經(jīng)由視神經(jīng)傳入中樞，大腦對模糊的物象產(chǎn)生抑制，從而導(dǎo)致視力異常。造成弱視的主要發(fā)病原因有斜視、屈光不正、屈光參差和形覺剝奪。1.?斜視性弱視?發(fā)生在單眼，患者有斜視或曾有過斜視，常見于四歲以下兒童。由于斜視導(dǎo)致雙眼視線不一致，兩眼投射至大腦的物像不同，成年以后發(fā)生的斜視通常會出現(xiàn)復(fù)視，但由于兒童的大腦更具有可塑性，很容易主動抑制斜視眼的視覺沖動，來消除復(fù)視，長期抑制形成弱視，斜視發(fā)生的年齡越早，產(chǎn)生的抑制越重，弱視的程度越深。2.?屈光不正性弱視?多為雙眼性，發(fā)生在高度遠(yuǎn)視（>5.00D）、近視(>6.00D)及散光( 22.00D)而未戴矯正眼鏡的兒童,雙眼視力相等或相似, 無雙眼物像融合機(jī)能障礙，不引起抑制，若及時配戴適當(dāng)?shù)难坨R，視力可逐漸提高。3.屈光參差性弱視?因兩眼屈光度差異大（遠(yuǎn)視相差>1.50D，散光相差>1.00D），造成兩眼投射至視網(wǎng)膜成像清晰度不同，屈光度較高的一眼成像模糊，兩眼融合異常，不能形成雙眼單視，從而屈光度較高的眼出現(xiàn)抑制，形成弱視和斜視。4.形覺剝奪性弱視?在嬰兒視覺發(fā)育期，由于眼瞼遮擋，如先天性上臉下垂，或者屈光間質(zhì)混濁，如角膜白斑，先天性白內(nèi)障等病因造成患眼光刺激不足，產(chǎn)生弱視。
臨床表現(xiàn)
Presentations
1.?弱視患者主要表現(xiàn)為雙眼或單眼視力低于相應(yīng)年齡的正常視力，或雙眼視力相差兩行以上。目前我國2011年發(fā)布的弱視診斷專家共識中提到，對于3～5歲兒童，視力正常值下限是0.5，對于6歲及以上兒童，視力正常值下限是0.7。2.?單眼恒定性內(nèi)斜視或者外斜視，斜視眼通常注視差，容易造成斜視性弱視。3.?分讀困難是弱視的特征之一，弱視眼識別單獨視標(biāo)比識別集合或密集視標(biāo)的能力好，對于視力表上的單個字體（如字）分辨力比對成行的字要強(qiáng)，又稱之為擁擠現(xiàn)象。4.?弱視患者可出現(xiàn)雙眼視覺異常，由于視網(wǎng)膜物像不等大或者物像清晰度不一致，可造成雙眼深度知覺異常，立體視差。5.?形覺剝奪性弱視可出現(xiàn)眼瞼遮擋，白瞳癥等屈光間質(zhì)混濁的癥狀。6.?此外弱視患者還合并手眼協(xié)調(diào)差，輪廓認(rèn)知下降，弱視眼掃視頻率增加，對比敏感度下降，視覺信息處理受損，閱讀障礙等癥狀。
診 斷
Diagnosis
1.?詳細(xì)詢問相關(guān)病史?有無發(fā)現(xiàn)斜視，癥狀出現(xiàn)的時間。有無瞇眼或者偏頭視物，或者平衡感差，走路易跌倒。有無早產(chǎn)或者發(fā)育落后。（1）視力檢查：3歲及3歲以下檢查追光追物等視物反應(yīng)力，使用屈光篩查儀進(jìn)行屈光度檢查，4歲及4歲以上檢查視力表視力，可進(jìn)行小瞳下主覺驗光。（2）屈光狀態(tài)檢查：對于視力檢查異常，屈光篩查異常的患者使用1%阿托品或者1%環(huán)戊通進(jìn)行散瞳后驗光，以獲得準(zhǔn)確的屈光度。（3）眼位檢查，斜視度檢查，雙眼視覺功能檢查，立體視檢查。（5）臺式或手持裂隙燈檢查，自然瞳孔和散瞳后眼前節(jié)情況，角膜及晶狀體有無混濁。（6）直接或間接檢眼鏡檢查眼底,排除眼底視網(wǎng)膜器質(zhì)性病變,直接檢眼鏡進(jìn)行注視性質(zhì)檢查，排除旁中心注視。（7）可進(jìn)行對比敏感度檢查，對弱視程度進(jìn)行判斷。（8）有條件時，用視覺電生理輔助評估視力。檢查不合作的患兒可根據(jù)公斤體重給予10%水合氯醛口服，睡眠后檢查。3.?兒科全身檢查?有無發(fā)育落后，及特殊綜合征。4.?鑒別診斷?排除近視或其他屈光不正，這些眼部病變通常矯正視力正常。
治療
Treatments
1.?治療原則?對于確診弱視，一定要在視覺敏感期盡早給予治療，通常認(rèn)為大于8歲的兒童超過視覺可塑期，治療變得非常困難。弱視治療有以下原則：去除病因，屈光矯正，遮蓋健眼，藥物壓抑，視覺訓(xùn)練。（1）斜視性弱視：經(jīng)過弱視治療，評估雙眼視力平衡，可以手術(shù)矯正斜視，有助于重建雙眼視，恢復(fù)立體視。對于特殊的限制性斜視或者麻痹性斜視的患者，由于患眼無法注視，難以進(jìn)行弱視治療，也可先手術(shù)矯正眼位，再進(jìn)行弱視治療。對于超過視覺可塑期的患者，可以手術(shù)矯正眼位，改善外觀，提升自信。（2）屈光不正性弱視：這類患者經(jīng)過散瞳驗光，配戴合適的眼鏡，治療效果一般都很好，存在視力不平衡的患者，可聯(lián)合遮蓋治療。（3）屈光參差性弱視：治療同屈光不正性弱視，但這類患者通常矯正視力不平衡，幾乎均需要配合遮蓋治療。1）對于先天性上瞼下垂患者，需評估單眼還是雙眼，遮蓋程度及上臉提肌力量選擇是否手術(shù)。對于雙眼的患者，可以3歲以后，評估雙眼視力，酌情選擇手術(shù)。對于單眼遮蓋的患者，根據(jù)瞳孔遮蓋程度，屈光篩查結(jié)果，視力發(fā)育情況，選擇合適的時機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療，對于眼瞼全遮擋的患兒，可提前到1歲內(nèi)手術(shù)。術(shù)后均需要進(jìn)行屈光檢查，并配合弱視治療。2）對于角膜混濁患者，評估單眼還是雙眼，雙眼混濁程度重的患者盡早手術(shù)進(jìn)行角膜移植；單眼病變患者，需評估混濁程度，病變累及深度，前后節(jié)發(fā)育情況，酌情進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后均需要進(jìn)行弱視治療。3）對于先天性白內(nèi)障患者，評估單眼還是雙眼，晶狀體混濁程度，存在視覺發(fā)育障礙的白內(nèi)障，推薦盡早進(jìn)行手術(shù)，根據(jù)手術(shù)年齡，囊袋情況，酌情考慮一期或二期人工晶狀體植入。術(shù)后需要進(jìn)行屈光矯正，配戴眼鏡或者接觸鏡.并進(jìn)行弱視治療。3.屈光矯正?對于8歲以內(nèi)兒童，特別是合并內(nèi)斜視的患者，推薦使用1%阿托品進(jìn)行散瞳驗光，根據(jù)調(diào)節(jié)力給予合適眼鏡處方。對于8歲以上兒童，已有多次散瞳記錄的患者，可以使用1%環(huán)戊通或者0.5%托吡卡胺進(jìn)行散瞳驗光，復(fù)驗后給予合適眼鏡處方。4.遮蓋健眼?遮蓋健眼這種古老的療法已有200余年的歷史，通過遮蓋優(yōu)勢眼，強(qiáng)迫弱視眼注視，提高視力，是目前最為有效的治療弱視的方法。通常遮蓋時間每天2h到6h不等，需定期隨訪調(diào)整遮蓋頻率和時間，大約25%患者在去除遮蓋一年后視力出現(xiàn)回退，因此在視力平衡后，需逐漸減量去除遮蓋，并進(jìn)行長期隨訪，鞏固治療效果。5.藥物壓抑?對于不能配合遮蓋的患者，可以使用散瞳藥模糊健眼，達(dá)到類似于遮蓋的目的，目前臨床最常用的藥物是1%阿托品。美國兒童眼病研究小組（PEDIG）發(fā)現(xiàn)使用阿托品壓抑健眼與每天遮蓋健眼治療弱視效果相同。6.視覺訓(xùn)練視覺訓(xùn)練是對屈光矯正及遮蓋治療的補(bǔ)充治療，方法多樣，近距離精細(xì)訓(xùn)練是應(yīng)用時間最長的（串珠，描圖，弱視治療儀）；還有后像治療、紅色濾光片及海丁格光刷被認(rèn)為對旁中心注視的弱視治療有效；此外，近年來發(fā)展的雙眼分視法，對難治性弱視及成年人弱視有一定的治療效果，由于平衡了初級視皮層的輸入，認(rèn)為對雙眼視功能的影響可能比常規(guī)治療更優(yōu)，一定范圍內(nèi)可改善立體視，其次使用電磁游戲或視類可能會引起兒童的注意，從而提高對治療的依從性。
保健要點
Key Points
弱視是可治性眼病，并且治療效果很好，但需在視覺可塑期盡早治療，建立健全兒童弱視篩查機(jī)制，早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵。1.?篩查時間?所有學(xué)齡前兒童應(yīng)納入“弱視篩查項目”，對于有條件的兒童可在生后1個月內(nèi)至有眼科資質(zhì)的婦幼保健醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首次篩查，排除形覺剝奪性弱視。此后可在3歲后，每年進(jìn)行一次屈光度篩查和視力評估。（1）生后1個月內(nèi)：光照反應(yīng)、外眼檢查、眼前節(jié)檢查、眼底紅光反射。（2）3歲以上：屈光度篩查、視力檢查、眼位檢查、外眼檢查、眼前節(jié)檢查及眼底檢查。（1）父母有弱視家族史的兒童，應(yīng)重點及早期進(jìn)行眼保健篩查。（2）早期發(fā)現(xiàn)異常視覺行為，比如瞇眼或者偏頭視物，走路易跌倒，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時就醫(yī)，進(jìn)行視力檢查和屈光度篩查。（3）患兒家庭必須了解治療長期性，兒童治療的依從性，遮蓋治療對兒童生活及心理的影響，及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并配合醫(yī)生的醫(yī)囑，堅持戴鏡，定期復(fù)查，建議每3個月定期去醫(yī)院評估視功能發(fā)育情況，隨時調(diào)整治療方案。4.?完善三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)，對于需要手術(shù)的患者及難治性弱視患兒可及時有效轉(zhuǎn)診。
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